2009年5月初的某一天晚上約9：40左右，診所已經拉下鐵門，筆者收拾好內務，正準備下班，電話鈴忽然響了，原來是筆者的古典吉他老師來電，電話中請求慢點關門，他馬上會到，要筆者等他拿治胃痛的藥云云。

約10：15左右，陽老師到了，進門當時身稍彎腰前傾，以左手捂住心下臍上(胃)的部位，一進門坐在茶儿旁的圓形原木凳上，上半身趴伏桌上，滿臉痛苦面容，所穿的白色襯衫業已被汗水濕透，呈半透明狀─顯然胃痛甚劇。

依當時患者的疼痛狀態判斷，疑係胃痙攣所致，當即從藥櫃上拿出科學中藥芍藥甘草湯，先包一包大約5公克的藥粉，並倒一杯溫開水請彼立即服下。

藥粉入口後，稍待約五分鐘，其痛如失。

胃痛既定之後，乃自言兩年多前，也曾經像這樣痛過一次，當時正值半夜，由家屬送某大醫院急診處急診，據醫師診為胃抽筋，然服藥後痛仍不止，醫院延至次日加做胃鏡檢查，亦無異常所見，彼則臥床不安，輾轉呼號一整夜，迄今餘悸猶存云云。

服完藥，胃痛緩解後，再等五分鐘，未再復痛，乃取餘藥歸。

次日電詢服藥後情況，答以「自昨夜服藥後，即未再心下作痛。」

一週後上吉他課時再詢，則胃痛愈後，迄未再發。

附記：

考芍藥甘草湯方出東漢張仲景傷寒雜病論，卷六第30條(依桂林古本台灣重印版)

6-30：傷寒，脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也；

得之便厥，咽中乾、煩躁、吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；

若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；

若胃氣不和，讝語者，少與調胃承氣湯；

若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。

本條條文相當長，全部理解並不是很容易，也不是本文的主題。

若依上述條文中有關本方功能的記述，原先患者「腳攣急」的症狀，在服過本方之後，「其腳即伸」；

亦即原先「下肢肌肉攣急」(今日多稱之為小腿肚抽筋、腳趾抽筋，或稱之為肌肉痙攣)的症狀，在服過本方之後，「其腳即伸」，肌肉抽筋疼痛的症狀，立即可以得到緩解；

後世依仲景方書中本條文的記述，不僅用於四肢骨骼肌的痙攣疼痛，如坐骨神經痛，腰背肌肉緊痛之症；

對於內臟平滑肌的痙攣疼痛，如胃痙孿，婦女經來子宮痙攣作痛─痛劇時喜按者，依方用之，亦同樣極有著效；

由本案例之診治經過觀之，可稱為效如桴鼓，不愧是覆杯可愈的神方。

然而，在使用本方的時候，筆者也曾經有一次用後產生副作用的例子，提請讀者注意；

記得在民國83~84年期間，筆者返回台東開設隆安中醫診所時，曾經診治一位主訴坐骨神經痛的患者，當時患者主述為腰連左腿太陽經部位肌肉緊強疼痛，筆者開了煎劑的處方，以獨活寄生湯與芍藥甘草湯合方加減；

因為患者主訴下肢肌肉緊繃，行走困難，故方中炒白芍用到二兩而炙甘草用到一兩，加重了這兩味藥的用量；

患者服前面五劑後，下肢肌肉緊繃，移步困難的狀症明顯改善，當時想本方藥效良好，當乘勢再進，故效不更方，同方再取五付；

不意十劑水藥未服完，患者稱服藥七八劑後，轉覺頭目暈眩，到醫院一量血壓，高血壓超過150以上，乃棄去餘藥，不敢再服。

嗣後，在翻閱藥書時，查知芍藥甘草湯中，甘草一藥內含類似於腎上腺皮質激素的成分，長期而且大量的服用之後，會造成類似於服用類固醇中毒─如多毛、水腫、脂肪堆積、高血壓.…等的後遺症，乃自疚讀書之不精也，這是臨床上容易犯的錯誤，要特別提請大家注意的。

2010年1月16日(星期六)清晨6點15分不到，正是補回籠覺的時光，沒想到手機響了─有什麼緊急的事啊，這麼早就擾人清夢的─打開手機，電話那一頭傳來了熟悉的聲音─「張醫師，我現在在東京的旅館裡面，前天來的，今天大清早一起床，就感覺到頭很暈，暈得像天花板會旋轉一樣，嚴重的時候還吐了，吐出來的除了昨天晚上所吃的食物殘渣之外，有很多像水一樣的黏液，因為很暈，我不敢爬起來，現在該怎麼辦？」

聽到這裡，腦中的瞌睡蟲一掃而光，當下清醒不少─可是，出國之前也沒有到診所來預先準備一些個人應備的藥品，這下離台灣千里，我也不能立刻用快遞送藥過去啊，稍微想了一下，我問了幾個問題─

知道患者胃不痛、沒有拉肚子、口不渴、不知飢；

當下下好決診，請她問一下旅館的服務生，在她下榻的旅社附近有沒有漢藥房，如果有，就拜託服務生到漢藥房買兩種藥─苓桂朮甘湯，或者真武湯─任何一種都可以，買到以後趕快以溫開水沖服(當時我的意思是買科學中藥，因為這樣服用比較方便)。

當天下午再電詢患者服藥後情況；

剛巧，患者所住的旅社旁不遠就有一家漢藥房─游玄洞─要到上午10時才開門，约11時左右，旅社的服務生攜來漢藥房熬好的前兩方的藥汁各一瓶，每瓶藥水量約200cc；

當時患者先喝了苓桂朮甘湯，每次約喝30cc─前兩次喝過藥水後不久，即嘔吐痰水出；

第三次建議增加服藥量至一次服60cc，之後即未再嘔吐痰水，

服藥後，大便偏溏，解了兩次軟便─欲解便前不覺腹痛，但解便量不甚多；

當天一直睡在旅社，到晚間約8：00左右，感覺肚子餓了，才把要當早餐的吐司吃了當做晚餐；

次日(1/17)晨起未再覺眩暈，而且也有氣力了，乃赴新宿逛街─午間改喝真武湯約100cc；

1/18午間再喝其餘的真武湯約100cc；

此後，一直到返回台灣為止，未再發作天旋地轉的眩暈；

幸好，患者發病的地點是在有受到漢唐文化薰陶的日本東京，如果在歐美澳非等地，我們也只好乾瞪眼了。

嗣後，曾聽患者提起，當時旅社的服務生很擔心她的病情，一直建議她到附近的醫院看診，她問了一下看診的費用，據說看診的診費約日幣10000元，藥費另計；

從相鄰國家的醫療費做比較，台灣健保的診費只有新台幣280元，還真是便宜呢。

臨床思路：

01這個患者剛開始的症狀是頭暈目眩，兼有嘔吐之症，這也有可能是吃壞肚子所引起，一般診斷為急性腸胃炎(以前也有人認為係水土不服所致)，但若是腸胃發炎的嘔吐，大多有胃痛、腹痛裡急的症狀，甚至兼有發燒的現象，患者沒有胃痛、腹痛裡急之症，所以腸胃炎的可能性可以排除，這就不是半夏瀉心湯或葛根芩連湯的適應症。

02再者，依患者平素看診印象，其體質偏於脾濕，常覺喉中有痰，不時作咳，痰色白黏而有泡沫，稍咳即有痰出，此為脾虛濕盛所致，在日本的飲食普遍要比台菜為清淡，如：生菜沙拉、生魚片、海鮮類等食物，在傳統中醫的觀念看起來，也是性質較為寒涼的，寒、濕性的食物會加重脾虛，而脾虛不化時，痰飲增多就難以避免。

03苓桂朮甘湯及真武湯，都是東漢醫聖張仲景傷寒雜病論裡面的方子，依其原條文所示(本文所依據的版本係桂林古本傷寒雜病論，民國76年3月在台灣由中醫整合研究小組所印行，特此說明7-38意為第七卷第38條，以下同)─

7-38傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂朮甘湯主之。

7-55太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

11-37少陰病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

14-33心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，脈沉弦者，苓桂朮甘湯主之。

由以上四條經文所示，則眩暈，嘔吐之症，正是使用本方的主要依據所在；

而由前述治療經過顯示，雖然時殊世異，經方的治療效果仍然經得起一再驗證，所以縱使到了21世紀，號稱核能時代的今天，經方的魅力依舊，並深受新世代的人們所信賴。

講到「火」或者稱「上火」的症狀，很多人的第一個反應就是它「有熱」，或者說是有「發炎」的現象，既然是發炎，使用抗生素不就解決了嗎？那又有什麼好辨的呢。

可是，問題恰恰就在這裡─我們在臨床上就常常看到嘴巴破，舌頭破，牙齦腫痛，喉嚨腫痛…等，被西醫診斷為口腔炎、舌炎、齒槽膿漏(或牙周病)、慢性咽喉炎…等病名的患者，在服過西醫開的消炎藥或抗生素之後，潰瘍疼痛的症狀還沒有改善，而胃部不舒或胃痛便溏的副作用已經產生，致使患者不得不改看中醫尋求解決。

難道「上火」的症狀有什麼玄機不成？

依中醫的觀點來看，所謂的「上火」的「火」有實火跟虛火的不同─

一實火(也可以稱為陽火)：

這種實火除了患者在上火的部位紅腫，灼熱，疼痛之外，另外表現在外的，還見有

1-01患者有唇紅而乾(甚至唇皮龜裂)，舌質紅，苔黃燥，口臭等見症；

1-02口渴頻欲飲水，飲水量多，喜冷飲；

1-03喝的水雖然多，但小便量並不多(喝的水那裡去了呢─很多患者身熱，肌膚觸之高熱灼手，多汗，從流汗流掉了，或者說被體內的實熱蒸發掉了)；

1-04尿色黃赤而味騷臭；

1-05大便結硬如羊屎，或秘結不通，當然，也有少數患者是便軟溏瀉的，但其解出的糞便多臭穢薰人。

二虛火(也可以稱為陰火)：

2-01這種虛火的患者，在上火的部位看起來雖然也可能紅腫熱痛，但很大多數患者，其患部皮膚或黏膜色淡紅，甚或蒼白，而其傷口久久不能愈合，若有分泌液也多清稀而不稠黏；

2-02患者外表唇色淡，舌質淡，苔薄白而潤；

2-03患者多半口不渴，不思飲水；

2-03少數患者亦有口渴頻欲飲水者，其每次飲水量亦不多，喜熱飲；

2-04若喝的水多，則小便必頻數而量多，尿色淡黃甚或清白透明如水；

2-05大便多溏軟，縱使不是每天解便，其大便也不硬，或但初頭硬而後即軟，甚至解到最後溏瀉。

在傳統的中醫看起來，這是兩種性質不一樣的「火」，所以處置的方法也是不一樣的─

實火：治療原則要清熱瀉火。

這種上火可以使用消炎藥，也可以使用抗生素治療(其實，有些西藥的抗生素也是用中藥材裡的黃柏，黃連，黃芩等寒涼藥提煉的)，我們在臨床上治療這種實火的患者，常常使用清胃散，三黃瀉心湯，調胃承氣湯，清咽利膈湯等處方治療。

虛火：治療原則要引火歸元。

這種上火不可以使用消炎藥，或抗生素治療，我們反而是使用溫補命門火的處方來治療了，例如：桂附地黃丸，潛陽封髓丹，四逆湯，白通湯等。

在很多人的刻板印象裡，相對於西藥，大多數人都認為中藥的藥效比較溫和，副作用也少，其實，中藥的副作用之所以比較少，關鍵不在中藥本身，而是在經過中醫師的辨證用藥之後，釐清了患者所患疾病的寒熱虛實，並據以對症下藥才能得到的；

若對實火的患者用四逆湯，而對虛火的患者開調胃承氣湯，患者服藥後其不適的副作用也是立竿見影，不可避免的。

所以，患者在找中醫的時候，除了要找合格的中醫師之外，還要看這位中醫師是不是使用傳統的辨證觀念用藥，才不會找到只是使用中藥而其實不懂中醫傳統的中醫師呢。

至於，什麼是虛火？治療虛火使用的「引火歸元」法是怎麼樣的觀念，且待下回分解。

茵陳蒿是傳統中藥裡用來治療肝膽疾病的要藥，過年前在翻閱鍾錠全老師的大著青草世界彩色圖鑑(一)一書時，偶然看到其中一味青草藥「茵陳蒿」的別稱為蚊仔煙(台語)，細察其照片發見係筆者唸小學、初中時，經常在池上荒野採集做為家中薪柴燒的植物，真是有意想不到的驚喜。
聯想到當年考中醫特考苦讀本草備要時，教授中藥的老師唸了一句「二月茵陳三月蒿，五月茵陳作柴燒」的歌訣，特別強調了相同藥材在不同時間採集時，有效成分的重大差異。
當時以為這些藥材只有大陸生產，並沒有意識到在寶島台灣就有，而且小時候所拔回家做為柴薪燒飯煮菜用的植物就是這一味有疏肝利膽作用的茵陳蒿。
今年農曆春節，台北氣溫濕冷，一直到大年初四早上，都還寒風細雨，時作時止的，讓人開朗不起來。年初四等整個家族吃過新春團聚的午餐之後，筆者就開著老爺車往花東進行藥物採集之旅去也。

受到當年老師那句「二月茵陳三月蒿，五月茵陳作柴燒」歌訣的影響，原先以為才過春節不久，時當農曆正月初，荒野的茵陳蒿不知道抽苗了沒有，沒有想到，年初五到了池上往海端鄉初來的力學路兩旁，所看到的茵陳蒿(蚊仔煙)，不只已經抽出綠苗，少數長得快的植株甚至都快要開花了，當下剪了一些比較柔嫩的細葉準備當做藥用。
筆者在採集這味藥草的時候，一邊思考─
一、 做為一個專業的中醫師，雖然不可能每一樣藥物都親自採集，但也應該盡可能到生長藥物的現場，去做辨認藥用植物的工作，以免被人所欺蒙而造成藥物的誤用。
二、 這次在池上鄉及台東市近郊的利嘉溪堤防邊都有看到業已欣欣向榮的茵陳蒿(如照片 )，

確認了茵陳蒿的幼苗確實係從已經乾枯的地下莖長出來的，確如書本所寫的「茵陳蒿經冬不死，至春從陳根而生，故名因陳或茵陳」的說法是真實的。
三、 對於書上的記載當然要重視，但也應常常親身查考現物，像筆者這次親自採集茵陳蒿的時候所發現的，池上鄉、台東市郊的茵陳蒿很可能在農曆的12月，甚或11月就已經開始抽苗發芽了，如果等二三月間才外出採集，很可能採回來的茵陳蒿已經過老，不能當作藥用，只能做為薪柴燒了。
四、 至於台東地區的茵陳蒿之所以發苗較早，究係因為台灣地屬於亞熱帶，氣候偏溫熱，故節氣早於大陸呢；或者係近年來溫室效應的影響所致，還有賴於連續觀察之後來證實。
五、 從這次看到的茵陳蒿的生長環境看來，多半是荒郊、河岸、溪邊等砂礫性質高的野地，這種土地一般比較貧瘠，不利於種植糧食等作物，站在地盡其利的立場，鼓勵改種這種藥草，一來這種植物係多年生，種一次可以多年採集；二來植株強健，並不須施肥或噴灑農藥以防蟲，生產成本似乎只有人工採集比較費工而已，應該不失為一條可行的途徑。
六、 至於我們中醫藥界，對於產於本島的這些藥用資源，是不是有過詳盡的研究─比如說：不同地點採集的茵陳蒿，其藥物基源是否相同？不同期間所採集的茵陳蒿，其藥物有效成分的濃度是否有所差異？做為治療肝膽病使用時，其藥物有效成分的濃度至少要達到什麼標準才可以使用，所以應該在什麼時候採集為宜…等等？這些問題的解答，有些必須有現代化科學儀器的檢驗，大概不是筆者個人能力所能獨力解決，希望看到這篇文章的人，能夠轉寄給學有專精的專家，如果有專家願意撥冗開解，筆者將不勝感謝。

前幾天來了一位患者，主訴是感冒約二十天了，服過西藥後，喉嚨已不痛，原來偏黃的濃涕轉為白色，但仍覺鼻塞聲重，常常感覺喉癢，一癢即欲作咳，乾咳痰澀少─咳了將要兩個星期，仍然沒有改善，特別來診所詢問「這是怎麼一回事，為什麼會咳這麼久？」；

在本系列之二的肺熱咳嗽裡，我們曾經解釋過感冒時氣管發炎導致咳嗽痰黃稠的道理，在發炎那個階段，氣管黏膜在充血腫脹之後，往外排出了很多的「炎症滲出物」─這就是一般所稱的「痰」。

如果這個階段所排出的痰量很多，時間很久，很顯然的，原來氣管或細支氣管內所含，用來滋潤空氣，緩衝肺內外空氣的溫度及濕度的體液因而大量耗損，中醫古時稱之為「肺陰虛」的情況就出現了。

沒有了足夠的體液滋潤及增溫做為緩衝，從鼻子吸進肺系內的空氣變得太冷、太乾、或粉塵太多了─它對氣管及支氣管的刺激變得太強了，因此，在吹到冷風，或途經灰塵很多的環境，或聞到炒菜時的辣椒味…等等不同的刺激時，由於氣管及支氣管黏膜上的纖毛太乾了，不能很輕易的捕捉住粉塵、細纖維等小東西，這些物質就成了刺激性強的過敏原，患者只好用咳嗽─強力壓縮肺泡，用急速的壓力把這些致敏物質排出去─這就是咳嗽了。

在這個階段，發炎的刺激已經過去了，分泌物幾乎沒有了，所以雖然不時作咳，但多半乾咳無痰，患者就算咳得面紅氣促，力竭聲嘶，甚至反胃嘔吐，仍然無法把咳嗽止住，有的患者因為咳得過度劇烈的緣故，甚至咳到咳出之唾液中夾有血絲的程度─這是內皮黏膜在劇咳時摩擦過甚，以致黏膜破損所致。

所以，在這個階段，治療的重點不是消炎，而是滋肺潤燥，讓氣管及支氣管黏膜內的體液回復正常，讓它再度發揮將吸進肺內的空氣適度增溫及濕潤的正常功用，沒有了這些異樣感的刺激，怎麼還會連咳不止呢？

至於，用什麼處方？
多了，像麥門冬湯、百合固金湯、養陰清肺湯、沙參麥冬湯等都有類似的作用。有的患者很喜歡在咳嗽時用的川貝、水梨燉冰糖，甚至在電視上廣告做得很大的某品牌的枇杷膏，功效也都很接近。

由於這些方的功用是以滋肺潤燥為主，而這類咳嗽多半不是在感冒初起時就有，很多都是在感冒的最未階段才會出現呢。

所以，張醫師在這裡要特別提醒大家，這些處方及成方─
在感冒初起，風寒束肺的階段，
或肺熱熾盛，痰黃黏稠的當頭，都不宜使用。

以免將邪氣束在裡面，那就會咳得更久，咳得更加辛苦。
請特別注意。

上一回說，咳嗽並不是只有風寒咳嗽一種，不同的咳嗽起因不同，解決方案自然也就不同，至於怎樣不同呢，今天來了一位肺熱咳嗽的患者，剛好可以作為中醫治咳特色的例證。

患者A先生，感冒已逾一週了，初起喉嚨痛，涕倒流，服過兩次耳鼻喉科開的西藥後，喉嚨痛減，但仍覺喉中有痰(應係涕倒流所致)，可是不易咳出─痰黏色黃綠，咳聲十分緊澀，夜間咳較甚，咳劇時會覺胸悶，面紅氣促，甚則嘔吐；
兩手脈浮中取弦帶緊象；
舌紫紅，苔白根微黃；
大便每天有，不硬；

一般感冒很多會侵犯呼吸系統，引起氣管或細支管的發炎─所以中醫的經典著作之一溫病條辨說：「風溫初起，首先犯肺」，中醫所說的「肺」，指的就是呼吸系統。

依照現代醫學對於發炎的定義是：
1.發炎的部位有充血的現象；
2.局部有液體滲出；

以上呼吸道感染為例：
假如鼻黏膜充血(以耳鼻喉科的五官鏡或小手電筒觀察，可以看出鼻黏膜充血紫紅，而有腫脹的現象)；
而若鼻黏膜的微血管充血過甚，超過了局部微血管的容納量之後，就會從鼻黏膜往外滲出─這就是鼻涕；
有了這個症狀表現，現代醫學就可以診斷為鼻炎─剛開始的是急性鼻炎，如果拖很久還不好就被稱為慢性鼻炎了。

A先生鼻子的症狀不明顯，但是咳嗽很劇烈，顯然他感冒後發炎的部位主要在於氣管，依照他的主訴：
咳嗽很劇烈，痰色黃綠而且不易咳出；
可以推知他的氣管內皮應該有發炎，這個黃綠色的痰就是發炎之後的炎症滲出物；
至於咳聲緊澀，咳劇時面紅氣促，甚則嘔吐等症都同樣的證明了一件事，他的痰很稠黏，不容易從氣管裡咳出來，這個黏痰卡在氣管裡面，使得A先生呼吸因而不暢，感覺胸口很悶；
咳得太激烈時，因為肺泡急遽收縮，有的時候會引起胸口悶痛，更甚的還會感覺兩脅下痛，甚至有的會咳到小便失禁哩。
至於咳得太厲害的時候，有的人會導致嘔吐，這是因為在我們的生命中樞─延腦─裡面，嘔吐中樞和咳嗽中樞剛好相鄰，咳得過度劇烈時不免使嘔吐中樞也受到波及，故而出現嘔吐的現象，一般成年人可以很自然的把咳嗽時咳出來的痰吐掉，但是嬰幼兒還不會自如的把痰吐出去的時候，老天爺的這個設計應該有幫助小孩子在感冒咳嗽時排出有害病理產出物的作用。

好了，言歸正傳，A先生咳痰黃綠而稠黏為什麼會被中醫認定為肺熱呢？
中醫對於人體內所產生的病理產出物有一個辨認的標準：
凡是清澈、稀薄、色白而量多，或有泡沫、稍咳即能咳出，甚至不咳即能自出的痰屬寒痰；
反之，稠黏、色黃綠、或痰中夾有血絲、或色白而黏稠成絲狀、痰量少、不易咳出者屬熱痰；

對於熱痰的治療原則當然要清熱、瀉肺、化痰；
用現在的話來說就是要：
消炎，排除氣管內的炎症滲出物，並稀釋稠黏的痰液。

張醫師最賞用的處方是：麻杏甘石湯加味；
方用麻杏甘石湯，加桑白皮、冬瓜仁、魚腥草、葶藶子、柴陷湯；
方中麻杏甘石湯清肺熱；
桑白皮瀉肺火，冬瓜仁化痰濁，魚腥草除黃痰，葶藶子瀉肺行水；
柴陷湯則對於咳時胸悶，膻中痛，或兩脅下作痛者─中醫謂曰木火刑金─用之有良效。