Category Archives: 臨診心得集

病例編號：18461 姓名：邵00 男 出生日期：76年12月 住址：基隆市 初診：83/12/18 初步印象： 患者是一個還沒有上小學的小男孩，來診時，正值氣喘發作，當時見患者面色暗紅，滿頭汗出，頭髮已被汗水浸透，小朋友坐在診桌之前，以手扶住桌角，大聲喘息，呼吸有哮鳴聲。 當時筆者平素所看患者大抵以感冒，頭痛，腸胃脹氣等小病為多，遇到情況這麼嚴重的病例很少，坦白說，真的有一點心虛，所以曾經問了帶患者來診的家長，既然喘得這麼厲害，何以不趕緊住院治療呢？ 其家長回答：病初發時，即已住院，雖經西醫以化痰止咳，氣管擴張等藥多方治療，然迄今遷延多日，療效不佳，素仰本診所老醫師醫術高明(指我的老師)，故自基隆某大醫學中心出院來診云云。 患者家屬抱了這麼高的期望來診，可惜老醫師有事外出未返，筆者只好硬著頭皮接下來了。 病史： 從小就有哮喘，經常容易反復，作則咳喘氣急，久治不愈。 現症： 咳嗽痰黏澀少，咳劇時有少許白黏痰咳出，偶有泡沫，若天氣寒冷時則咳喘更甚。 舌邊尖絳紅，舌面有紅點，苔白根微黃。 決診： 當時筆者已經執業四年多，但從來不曾在臨床上看過正值發作狀態下的哮喘患者，一邊聽著患兒用力喘息、呼吸時的哮鳴聲中，正感茫然不知如何處方的當頭，忽然想起了金匱要略裡的「咳而氣逆，喉中作水雞聲者，射干麻黃湯主之」的條文，於是提筆寫下了以下的處方。 處方(單位為錢)： 射干2.5、麻黃2.5、細辛1.0、乾薑1.5、薑半夏3.0、 款冬花2.5、紫菀2.5、 葶藶子3.0、桑白皮3.0、枇杷葉3.0、 炒白芍3.0、地龍乾3.0、杏仁3.0、 皂角2.0、海浮石1.5、天竹黃1.5、生甘草1.0 三付水煎服 處方用意： 01射干、麻黃、細辛、乾薑、薑半夏、款冬花、紫菀，係射干麻黃湯原方去五味子，當時因恐五味子酸澀收歛，於風寒咳喘不宜，故去之不敢用。 02葶藶子、桑白皮、枇杷葉，意在瀉肺熱以行水。 03炒白芍、地龍乾、杏仁，有舒緩平滑肌緊縮，以替代氣管擴張劑的用意。 04皂角、海浮石、天竹黃、生甘草，意在稀釋黏痰，以利將之排出體外。 咳嗽其實是一種人體意欲將堆積在氣管內的異物(包括呼吸道感染所滋生的炎症滲出物─痰飲)，透過壓縮肺系內的氣體將其排除於體外的一種反射性動作，所以氣管內的異物一日不除，則咳嗽一日不止，之所以咳劇而不解者，應係痰液稠黏不易推動之故，故用皂角、海浮石、天竹黃所謂「磨老痰堅積」是也。 服藥結果： 本例邵小弟於初次來診時，以當時咳喘症狀較重，故建議在急性期以水藥服之，功效較快，當時其姑姑考慮再三，以其姪未曾服過中藥，不能接受煎劑為由，請求先取一付試用，若可以接受時，才多買幾付可不可以？ 余力勸其姑姑，因只拆一付，藥局櫃台作業較為不便，至少先取兩付為宜，當時邵女士雖然購買兩付回去服用，然視其神情，似頗勉強。 次日早上筆者休診，下午上班時，櫃台配藥師父謂曰：張醫師，昨天晚上帶邵小弟來看診的太太，一大清早來診所，要求依昨晚的處方，再多拆五付回去了。聽起來，前開處方應屬有效，只是不知服藥後之詳細經過如何。 約一週後，邵小弟回來復診時，依其姑姑之說明，初診當晚，彼等返抵家中，將藥煎好後，給邵小弟服完頭煎，約莫經過一個多小時左右，邵小弟嘔出黃綠色黏痰一堆，之後呼吸頓時感覺順暢，當即可以平臥，並能一覺睡至天明。 以前雖多方求醫，百治不效，每當發作喘息時，即須以枕靠背，採半坐半臥體位而眠，甚則喘息咳嗽，汗出如珠，家裡祖父、祖母、父親、母親，均在其病床兩側陪伴看顧，以至妨於睡眠，長久以來，全家均困憊不堪云云，言下不勝感謝。 次診之後，大抵以射干麻黃湯、小青龍湯合四逆散、蒼耳散合防風通聖散等處方加減進退，前後治療約一年左右，85年之後，未再有來診記錄。 約三年多以前，於基隆市暖暖社區偶遇其父，乃知邵小弟經過一年左右之治療後，其哮喘宿疾業已全愈，之後歷經小學，初中，高中，雖偶患感冒亦未再引起哮喘發作，已就讀於某大學中，筆者聞之，同感欣悅，乃撿出舊案補記之。 由於本例治證可以說是筆者從醫以來，面對症情嚴峻而能依經方順利治愈的第一個成功案例，在診治經過中使筆者得到莫大的鼓舞，深感以往每於夜寒更深埋頭苦讀傷寒論、金匱要略時的辛勞沒有白費，更體會到許多前輩在其臨診醫案中所說的，使用經方，只要辨證準確，服藥後，莫不一劑知，數劑已之言誠屬不虛，此後在二十多年來的臨診過程中，常偏重於使用經方處置者，實起因於本案診治有效之故，是為記。

2009年5月初的某一天晚上約9：40左右，診所已經拉下鐵門，筆者收拾好內務，正準備下班，電話鈴忽然響了，原來是筆者的古典吉他老師來電，電話中請求慢點關門，他馬上會到，要筆者等他拿治胃痛的藥云云。 約10：15左右，陽老師到了，進門當時身稍彎腰前傾，以左手捂住心下臍上(胃)的部位，一進門坐在茶儿旁的圓形原木凳上，上半身趴伏桌上，滿臉痛苦面容，所穿的白色襯衫業已被汗水濕透，呈半透明狀─顯然胃痛甚劇。 依當時患者的疼痛狀態判斷，疑係胃痙攣所致，當即從藥櫃上拿出科學中藥芍藥甘草湯，先包一包大約5公克的藥粉，並倒一杯溫開水請彼立即服下。 藥粉入口後，稍待約五分鐘，其痛如失。 胃痛既定之後，乃自言兩年多前，也曾經像這樣痛過一次，當時正值半夜，由家屬送某大醫院急診處急診，據醫師診為胃抽筋，然服藥後痛仍不止，醫院延至次日加做胃鏡檢查，亦無異常所見，彼則臥床不安，輾轉呼號一整夜，迄今餘悸猶存云云。 服完藥，胃痛緩解後，再等五分鐘，未再復痛，乃取餘藥歸。 次日電詢服藥後情況，答以「自昨夜服藥後，即未再心下作痛。」 一週後上吉他課時再詢，則胃痛愈後，迄未再發。 附記： 考芍藥甘草湯方出東漢張仲景傷寒雜病論，卷六第30條(依桂林古本台灣重印版) 6-30：傷寒，脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也； 得之便厥，咽中乾、煩躁、吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽； 若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸； 若胃氣不和，讝語者，少與調胃承氣湯； 若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。 本條條文相當長，全部理解並不是很容易，也不是本文的主題。 若依上述條文中有關本方功能的記述，原先患者「腳攣急」的症狀，在服過本方之後，「其腳即伸」； 亦即原先「下肢肌肉攣急」(今日多稱之為小腿肚抽筋、腳趾抽筋，或稱之為肌肉痙攣)的症狀，在服過本方之後，「其腳即伸」，肌肉抽筋疼痛的症狀，立即可以得到緩解； 後世依仲景方書中本條文的記述，不僅用於四肢骨骼肌的痙攣疼痛，如坐骨神經痛，腰背肌肉緊痛之症； 對於內臟平滑肌的痙攣疼痛，如胃痙孿，婦女經來子宮痙攣作痛─痛劇時喜按者，依方用之，亦同樣極有著效； 由本案例之診治經過觀之，可稱為效如桴鼓，不愧是覆杯可愈的神方。 然而，在使用本方的時候，筆者也曾經有一次用後產生副作用的例子，提請讀者注意； 記得在民國83~84年期間，筆者返回台東開設隆安中醫診所時，曾經診治一位主訴坐骨神經痛的患者，當時患者主述為腰連左腿太陽經部位肌肉緊強疼痛，筆者開了煎劑的處方，以獨活寄生湯與芍藥甘草湯合方加減； 因為患者主訴下肢肌肉緊繃，行走困難，故方中炒白芍用到二兩而炙甘草用到一兩，加重了這兩味藥的用量； 患者服前面五劑後，下肢肌肉緊繃，移步困難的狀症明顯改善，當時想本方藥效良好，當乘勢再進，故效不更方，同方再取五付； 不意十劑水藥未服完，患者稱服藥七八劑後，轉覺頭目暈眩，到醫院一量血壓，高血壓超過150以上，乃棄去餘藥，不敢再服。 嗣後，在翻閱藥書時，查知芍藥甘草湯中，甘草一藥內含類似於腎上腺皮質激素的成分，長期而且大量的服用之後，會造成類似於服用類固醇中毒─如多毛、水腫、脂肪堆積、高血壓.…等的後遺症，乃自疚讀書之不精也，這是臨床上容易犯的錯誤，要特別提請大家注意的。   Kamagra

2010年1月16日(星期六)清晨6點15分不到，正是補回籠覺的時光，沒想到手機響了─有什麼緊急的事啊，這麼早就擾人清夢的─打開手機，電話那一頭傳來了熟悉的聲音─「張醫師，我現在在東京的旅館裡面，前天來的，今天大清早一起床，就感覺到頭很暈，暈得像天花板會旋轉一樣，嚴重的時候還吐了，吐出來的除了昨天晚上所吃的食物殘渣之外，有很多像水一樣的黏液，因為很暈，我不敢爬起來，現在該怎麼辦？」 聽到這裡，腦中的瞌睡蟲一掃而光，當下清醒不少─可是，出國之前也沒有到診所來預先準備一些個人應備的藥品，這下離台灣千里，我也不能立刻用快遞送藥過去啊，稍微想了一下，我問了幾個問題─ 知道患者胃不痛、沒有拉肚子、口不渴、不知飢； 當下下好決診，請她問一下旅館的服務生，在她下榻的旅社附近有沒有漢藥房，如果有，就拜託服務生到漢藥房買兩種藥─苓桂朮甘湯，或者真武湯─任何一種都可以，買到以後趕快以溫開水沖服(當時我的意思是買科學中藥，因為這樣服用比較方便)。 當天下午再電詢患者服藥後情況； 剛巧，患者所住的旅社旁不遠就有一家漢藥房─游玄洞─要到上午10時才開門，约11時左右，旅社的服務生攜來漢藥房熬好的前兩方的藥汁各一瓶，每瓶藥水量約200cc； 當時患者先喝了苓桂朮甘湯，每次約喝30cc─前兩次喝過藥水後不久，即嘔吐痰水出； 第三次建議增加服藥量至一次服60cc，之後即未再嘔吐痰水， 服藥後，大便偏溏，解了兩次軟便─欲解便前不覺腹痛，但解便量不甚多； 當天一直睡在旅社，到晚間約8：00左右，感覺肚子餓了，才把要當早餐的吐司吃了當做晚餐； 次日(1/17)晨起未再覺眩暈，而且也有氣力了，乃赴新宿逛街─午間改喝真武湯約100cc； 1/18午間再喝其餘的真武湯約100cc； 此後，一直到返回台灣為止，未再發作天旋地轉的眩暈； 幸好，患者發病的地點是在有受到漢唐文化薰陶的日本東京，如果在歐美澳非等地，我們也只好乾瞪眼了。 嗣後，曾聽患者提起，當時旅社的服務生很擔心她的病情，一直建議她到附近的醫院看診，她問了一下看診的費用，據說看診的診費約日幣10000元，藥費另計； 從相鄰國家的醫療費做比較，台灣健保的診費只有新台幣280元，還真是便宜呢。 臨床思路： 01這個患者剛開始的症狀是頭暈目眩，兼有嘔吐之症，這也有可能是吃壞肚子所引起，一般診斷為急性腸胃炎(以前也有人認為係水土不服所致)，但若是腸胃發炎的嘔吐，大多有胃痛、腹痛裡急的症狀，甚至兼有發燒的現象，患者沒有胃痛、腹痛裡急之症，所以腸胃炎的可能性可以排除，這就不是半夏瀉心湯或葛根芩連湯的適應症。 02再者，依患者平素看診印象，其體質偏於脾濕，常覺喉中有痰，不時作咳，痰色白黏而有泡沫，稍咳即有痰出，此為脾虛濕盛所致，在日本的飲食普遍要比台菜為清淡，如：生菜沙拉、生魚片、海鮮類等食物，在傳統中醫的觀念看起來，也是性質較為寒涼的，寒、濕性的食物會加重脾虛，而脾虛不化時，痰飲增多就難以避免。 03苓桂朮甘湯及真武湯，都是東漢醫聖張仲景傷寒雜病論裡面的方子，依其原條文所示(本文所依據的版本係桂林古本傷寒雜病論，民國76年3月在台灣由中醫整合研究小組所印行，特此說明7-38意為第七卷第38條，以下同)─ 7-38傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂朮甘湯主之。 7-55太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。 11-37少陰病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。 14-33心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，脈沉弦者，苓桂朮甘湯主之。 由以上四條經文所示，則眩暈，嘔吐之症，正是使用本方的主要依據所在； 而由前述治療經過顯示，雖然時殊世異，經方的治療效果仍然經得起一再驗證，所以縱使到了21世紀，號稱核能時代的今天，經方的魅力依舊，並深受新世代的人們所信賴。